Caro Agostino,Fabrizio
Fac simile modulo per richiedere la esenzione/rimborso del canone di depurazione/fognario per tutti coloro che hanno la fossa settica/imhoff e non sono allacciati alla fognatura pubblica.
Spett. ACQUAENNA S.c.p.A. – Via S. Agata 65/71
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI
NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)
_l_ sottoscritt_ ____________________________________________________________________
nat_ a _______________________________________ il __________________________________
C.F. ________________________________________ residente a __________________________ in
Via ___________________________________________ n.___ tel. __________________________
Per le Ditte o Società:
Rappresentante Legale della Ditta/Società_________________________________________con sede
legale a_________________________________in Via________________________________n.____
tel.__________________________________P/IVA_______________________________________
_
nella qualità di ___________________________________________________________________,
(Proprietario/Affittuario/Altro)
dell’immobile sito in _________________________________________________________________
Via _____________________________________________________________________ n. ________
Matricola contatore____________________________Codice cliente ___________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
che l’immobile sopra indicato non è allacciato alla fognatura comunale;
che lo scarico risulta regolarmente autorizzato, secondo quanto previsto dalla legislazione vigente
in materia.
_____________, lì___/___/_______ IL DICHIARANTE
___________________________
Si allega alla presente copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento ( che in mancanza rende nulla tale
dichiarazione)
Il sottoscritto esprime il consenso, ai sensi dell’art.13 D.Lgs.196/03, al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati
come personali dalla citata legge nei limiti e per le finalità precisate nell’informativa consegnata dal Gestore.
________________________
( Firma ) atura
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI
NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)
_l_ sottoscritt_ ____________________________________________________________________
nat_ a _______________________________________ il __________________________________
C.F. ________________________________________ residente a __________________________ in
Via ___________________________________________ n.___ tel. __________________________
Per le Ditte o Società:
Rappresentante Legale della Ditta/Società_________________________________________con sede
legale a_________________________________in Via________________________________n.____
tel.__________________________________P/IVA_______________________________________
_
nella qualità di ___________________________________________________________________,
(Proprietario/Affittuario/Altro)
dell’immobile sito in _________________________________________________________________
Via _____________________________________________________________________ n. ________
Matricola contatore____________________________Codice cliente ___________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
che l’immobile sopra indicato non è allacciato alla fognatura comunale;
che lo scarico risulta regolarmente autorizzato, secondo quanto previsto dalla legislazione vigente
in materia.
_____________, lì___/___/_______ IL DICHIARANTE
___________________________
Si allega alla presente copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento ( che in mancanza rende nulla tale
dichiarazione)
Il sottoscritto esprime il consenso, ai sensi dell’art.13 D.Lgs.196/03, al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati
come personali dalla citata legge nei limiti e per le finalità precisate nell’informativa consegnata dal Gestore.
________________________
( Firma ) atura
